平安健康[2016]医疗保险018号

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阅 读 指 引

保监会报备文号:平保健发〔2016〕216号

本阅读指引有助于您理解条款,对“平安e生保医疗保险(2017版)合同”内容的解释以条款为准。

您拥有的重要权益
您应当特别注意的事项
条款是保险合同的重要内容,为充分保障您的权益,请您仔细阅读本条款。
条款目录
1.您与我们的合同
1.1合同构成
1.2合同成立与生效
1.3投保年龄
1.4犹豫期
1.5保险期间
2.我们提供的保障
2.1保障计划
2.2等待期
2.3保险责任
2.4家庭保单
2.5责任免除
3.如何申请领取保险金
3.1受益人
3.2保险事故通知
3.3保险金申请
3.4保险金的给付
4.如何支付保险费
4.1保险费的支付
4.2 宽限期
4.3 保险费率调整
5.如何解除保险合同
5.1 合同解除
6.其他需要关注的事项
6.1明确说明与如实告知
6.2年龄错误
6.3合同内容变更
6.4联系方式变更
6.5效力终止
6.6争议处理
7.释义
7.1周岁
7.2有效身份证件
7.3住院
7.4保险事故
7.5意外伤害
7.6医院
7.7住院医疗费用
7.8医学必要
7.9物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法
7.10恶性肿瘤
7.11专科医生
7.12化学疗法
7.13放射疗法
7.14肿瘤免疫疗法
7.15肿瘤内分泌疗法
7.16肿瘤靶向疗法
7.17恶性肿瘤住院医疗费用
7.18社会医疗保险
7.19既往症
7.20遗传性疾病
7.21先天性畸形、变形或染色体异常
7.22感染艾滋病病毒或患艾滋病
7.23醉酒
7.24毒品
7.25潜水
7.26攀岩
7.27探险
7.28武术比赛
7.29特技表演
7.30职业病
7.31医疗事故
7.32酒后驾驶
7.33无合法有效驾驶证驾驶
7.34无有效行驶证
7.35机动车
7.36净保险费
附表:平安e生保医疗保险(2017版)计划表

险种简称:e生保医疗保险(2017版)

平安e生保医疗保险(2017版)条款

在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指平安健康保险股份有限公司。

您与我们的合同
1.1 合同构成 本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面或电子协议都是您和我们之间订立的保险合同的构成部分。
“平安e生保医疗保险(2017版)合同”以下简称为“本主险合同”
1.2 合同成立与生效 您提出保险申请、我们同意承保,本主险合同成立。
本主险合同自我们同意承保、收取首期保险费并签发保险单开始生效,具体生效日以保险单所载的日期为准。
本主险合同生效日以后每年的对应日是保单周年日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日作为对应日
1.3 投保年龄 指投保时被保险人的年龄,投保年龄以周岁(见7.1)计算,本主险合同接受的投保年龄为0周岁至65周岁,最高可续保至99周岁,投保时被保险人为0周岁的,应当为出生满28日且已健康出院的婴儿。
1.4 犹豫期 自您签收本主险合同或收到本主险合同电子保险单次日起,有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本主险合同,如果您认为本主险合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除本主险合同,我们将无息退还您所支付的全部保险费。 解除本主险合同时,您需要填写申请书,并提供您的保险合同及有效身份证件(见7.2)。自我们收到您解除合同的书面申请时起,本主险合同即被解除,合同解除前发生的保险事故我们不承担保险责任。
1.5 保险期间 本主险合同的保险期间为1年。
我们提供的保障
2.1 保障计划 本主险合同各计划的各项保险金限额见附表。投保计划由您和我们约定并于保险单上载明。
2.2 等待期 您首次投保或非连续投保本保险时,被保险人因疾病需要住院(见7.3)治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门急诊治疗的,自本主险合同生效日起30日为等待期。被保险人在等待期内发生的保险事故(见7.4),我们不承担给付保险金的责任。
续保或者因意外伤害(见7.5)进行治疗的无等待期。
2.3 保险责任 在本主险合同保险期间内,我们承担如下保险责任:
一般医疗保险金 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院(见7.6)接受治疗的,我们依照下列约定给付保险金:


1.住院医疗费用
被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用(见7.7),我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付住院医疗保险金。
在每一保单年度内,因疾病或意外住院的最高给付日数为180日,累计疾病或意外住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗,对于合理且必要的住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
2.指定门诊医疗费用
被保险人因疾病或意外伤害在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:
(1)门诊肾透析费;
(2)门诊恶性肿瘤(见7.10)治疗费,包括化学疗法(见7.12)、放射疗法(见7.13)、肿瘤免疫疗法(见7.14)、肿瘤内分泌疗法(见7.15)、肿瘤靶向疗法(见7.16)治疗费用;
(3)器官移植后的门诊抗排异治疗费;
(4)门诊手术费。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付指定门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
3.住院前后门诊急诊费用
被保险人在住院前后各7日内,与该次住院相同原因而发生的门急诊医疗费用,不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付住院前后门诊急诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
恶性肿瘤医疗保险金 在保险期间内,被保险人在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤,在医院接受治疗的,我们首先按照前款约定给付一般医疗保险金,当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后,我们依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金:


1.恶性肿瘤住院医疗费用
被保险人因罹患恶性肿瘤经医院诊断必须住院治疗的,对于住院期间发生的合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用(见7.17),我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院医疗保险金。
在每一个保单年度内,恶性肿瘤住院的最高给付日数为180日,累计恶性肿瘤住院超过180日发生的医疗费用,不属于保险责任范围。
对等待期后本主险合同到期日前发生的且延续至本主险合同到期日后30 日内的住院治疗,对于合理且必要的恶性肿瘤住院医疗费用,我们仍然按照约定的方法计算并给付恶性肿瘤住院医疗保险金,但各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用
被保险人因罹患恶性肿瘤在医院进行如下治疗发生的合理且必要的医疗费用:
(1)门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
3. 恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用
被保险人在住院前后各7日内,因为恶性肿瘤而发生的门诊急诊医疗费用,不包括门诊肾透析、门诊恶性肿瘤治疗、器官移植后的门诊抗排异治疗费和门诊手术费。
对于因上述治疗发生的合理且必要的医疗费用,我们按本主险合同约定的保险金计算方法,在该项保险金的给付限额内给付恶性肿瘤住院前后门诊急诊医疗保险金,且各项保险金的累计给付金额不超过年度保险金给付限额。
保险金计算方法 在本主险合同有效期内,被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的,对于在其投保计划对应的医院范围内进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用,即保险责任范围内的医疗费用,按照如下公式计算每次就诊应当给付的保险金:
每次就诊应当给付的保险金额 = (被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额)*100%*赔付比例
说明:
(1)一次就诊指一次住院,或一次门诊(包括特殊门诊或住院前后的门急诊)。
一次住院指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗,自入院日起至出院日止之期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过30日,视为同一次住院。
一次门诊指被保险人在一日(零时起至二十四时止)在同一所医院同一个科室的就诊。
(2)被保险人发生的医疗费用的有效金额 = 被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人从社会医疗保险(见7.18)或公费医疗获得的费用补偿
多次就诊被保险人累计发生的医疗费用的有效金额等于单次就诊被保险人发生的医疗费用的有效金额相加。
(3)免赔额余额是指前次理赔经“保险责任范围内的医疗费用”抵扣剩余的免赔额。举例来说,假设免赔额为10000,如未就诊过,则免赔额余额为10000;如第一次就诊累计的“保险责任范围内医疗费用”为8000,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为2000,本次赔付为0;如第二次就诊累计的“保险责任责任范围内医疗费用”为6000,则针对本次就诊理赔后免赔额余额为0,本次赔付为4000。
年免赔额是指一个保单年度内对应的免赔额。在社保或公费医疗报销部分,不能计入年免赔额;在其它商业保险已报销部分以及个人自付部分,只要符合本主险合同赔付条件的,均可以计入年免赔额。
(4)当某次就诊保险责任范围内的医疗费用>年免赔额余额时,本次赔付金额>0;
当某次就诊保险责任范围内的医疗费用≤年免赔额余额时,本次赔付金额=0。
(5)赔付比例:如投保时被保险人有社会医疗保险,但本次就诊时被保险人未使用社会医疗保险,则该赔付比例为60%;在其他情况下,该赔付比例为100%。
补偿原则 若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿的,我们将按上述约定计算并给付保险金,且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获补偿后的余额。
2.4 家庭保单 被保险人的家庭成员若与被保险人同时参保本保险,且投保人数在3人及以上时,可享受家庭费率。家庭成员仅指被保险人的父母、被保险人投保时具有合法婚姻关系的配偶及其子女。
本主险合同所称的同时参保是指被保险人与其家庭成员一起同时投保本主险合同的相同保障计划,并按照约定支付保险费的过程。
2.5 责任免除 因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,我们不承担给付保险金的责任:
(1)被保险人所患既往症(见7.19)及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用;
(2)遗传性疾病(见7.20),先天性畸形、变形或染色体异常(见7.21)引起的医疗费用;
(3)疗养、视力矫正手术、各种健康体检项目及预防性医疗项目、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术;
(4)如下项目的治疗:皮肤色素沉着、痤疮治疗、红斑痤疮治疗;雀斑、老年斑、痣的治疗和去除;对浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、纹身去除、皮肤变色的治疗或手术;激光美容、除皱、除眼袋、开双眼皮、治疗斑秃、白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸;
(5)各种矫形及生理缺陷的手术和检查治疗项目,包括但不限于平足及各种非功能性整容、矫形手术费用;
(6)各种健美治疗项目,包括但不限于营养、减肥、增胖、增高费用;
(7)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
(8)包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;
(9)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械;
(10)耐用医疗设备(指各种康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备)的购买或租赁费用;
(11)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病(见7.22)期间因疾病导致的;
(12)被保险人患性病引起的医疗费用;
(13)未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂、医生开具的超过30天部分的药品费用;
(14)各种医疗咨询和健康预测:如健康咨询、睡眠咨询、性咨询、心理咨询(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的精神和行为障碍以外的一般心理问题,如职场问题、家庭问题、婚恋问题、个人发展、情绪管理等)等费用;
(15)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(16)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(17)被保险人殴斗、醉酒(见7.23),主动吸食或注射毒品(见7.24);
(18)从事潜水(见7.25)、跳伞、攀岩(见7.26)、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险(见7.27)、武术比赛(见7.28)、摔跤比赛、特技表演(见7.29)、赛马、赛车等高风险运动导致的伤害引起的治疗;
(19)由于职业病(见7.30)、医疗事故(见7.31)引起的医疗费用;
(20)被保险人酒后驾驶(见7.32)、无合法有效驾驶证驾驶(见7.33)或驾驶无有效行驶证(见7.34)的机动车(见7.35)导致交通意外引起的医疗费用;
(21)核爆炸、核辐射或核污染、化学污染;恐怖袭击、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
(22)不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院(从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用);
(23)被保险人接受实验性治疗,即未经科学或医学认可的医疗;
(24)未被治疗所在地权威部门批准的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物;
(25)各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定费用。
如何申请领取保险金
3.1 受益人 除另有约定外,本主险合同的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知 请您、被保险人或受益人在知道保险事故发生后10日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
被保险人应在本主险合同中约定的医院就诊,若因急诊未在约定的医院就诊的,应在3日内通知我们,并在病情好转后及时转入约定的医院。
3.3 保险金申请 在申请保险金时,请按照下列方式办理:
保险金申请 由受益人填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:
(1)保险合同;
(2)受益人的有效身份证件;
(3)医院出具的医疗诊断书、医疗病历或出院小结、检查检验报告及药品明细处方;
(4)医院出具的医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单(被保险人享有社会医疗保险或公费医疗保障的,需包含按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿的证明);
(5)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。
3.4 保险金的给付 我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。
对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务;若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第30日仍未作出核定,除支付保险金外,我们将从第31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。如我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的,上述30日期间会扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间,扣除期间自我们作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。利息按照我们公示的利率按单利计算,且保证该利率不低于中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
我们在收到受益人的保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。
如何支付保险费
4.1 保险费的支付 本主险合同的保险费按照被保险人的年龄和所选计划确定。
续保 续保时,我们将遵循本主险合同保险费率调整(见4.3)的规定,计算被保险人的续保保费。我们不会因为被保险人的健康状况变化或者使用保险情况而拒绝被保险人续保或者单独调整被保险人的续保保费。
但若发生下列情形之一的,本主险合同不再接受续保:
(1)本产品已停售;
(2)续保时被保险人的年龄超过99周岁;
(3)被保险人身故;
(4)本主险合同因其他条款所列情况而导致效力终止。
若我们不再接受续保,我们会在本主险合同保险期间届满之前通知您。
若您选择了自动续保方式,每一保险期间届满之前,若我们未收到您停止继续投保本主险合同的书面申请,我们按续保当时对应的费率收取保险费后本主险合同延续有效。新续保的合同自期满日起生效,保险期间为1年。
同时参保情况下的续保 同时参保情况下,您可以为同时参保的所有被保险人或者部分被保险人申请续保。
若您为同时参保的所有被保险人或部分被保险人申请续保,且符合“2.4 家庭保单”人数规定的,我们按照家庭费率给您续保。对于不符合“2.4 家庭保单”人数规定的,我们按照本主险合同续保当时对应的个人费率给您续保,不再享受家庭费率。
4.2 宽限期 本主险合同自一年期满日的次日零时起60日为宽限期。宽限期内发生保险事故的,我们仍承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。
如果您宽限期结束之后仍未支付保险费,则我们自宽限期满的次日零时起不再承担保险责任。
4.3 保险费率调整 您的保费会随着被保险人的年龄增长而上升。同时,我们每年都会检视费率,使其反映我们的整体理赔经验和医疗通胀等在内的一系列因素。我们将根据本主险合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度,决定保险费率是否调整及调整幅度。本保险的费率调整针对所有被保险人,或同一投保年龄、同一投保区域等某一类人群的被保险人。
若我们调整保险费率,会在保险期间届满前通知您。我们进行保险费率调整后,您须按调整后续保当时的保险费率支付续期保险费,保险费率调整前您已经支付的保险费不受影响。如果您不接受调整后的费率,请您通知我们,我们将不再为您办理续保。
如何解除保险合同
5.1 合同解除 您可以申请解除本主险合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:
(1)保险合同;
(2)您的有效身份证件。
自我们收到解除合同申请书时起,本主险合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本主险合同的未满期净保险费(见7.36)。
您申请解除合同会遭受一定损失。
同时参保情况下的合同解除 同时参保情况下,您可以为同时参保的所有被保险人或者部分被保险人申请解除合同。
若您为同时参保的所有被保险人申请解除保险合同,则整个合同解除,我们对同时参保的所有被保险人的保险责任全部终止,并退还主险合同的未满期净保险费。
若您为同时参保的部分被保险人申请解除保险合同,我们对这部分被保险人的保险责任终止,并退还主险合同的未满期净保险费。对于剩余的被保险人,我们仍承担保险责任。
其他需要关注的事项
6.1 明确说明与如实告知 订立本主险合同时,我们会向您说明本主险合同的内容,对本主险合同中免除我们责任的条款,我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
我们会就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本主险合同。
如果您故意不履行如实告知义务,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。
6.2 年龄错误 您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:
(1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本主险合同约定投保年龄限制的,我们有权解除合同,并向您退还本主险合同的未满期净保险费。
(2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
(3)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。
6.3 合同内容变更 本主险合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本主险合同的有关内容,变更本主险合同的,应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立变更的书面协议。
您通过我们同意或者认可的网站等互联网渠道提出对本主险合同进行变更,视为您的书面申请,您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有相同的法律效力。
6.4 联系方式变更 为了保障您的合法权益,您预留的住所、通讯地址、电话或电子邮箱等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本主险合同载明的最后联系方式发送的有关通知,均视为已送达给您。
6.5 效力终止 当发生下列情形之一时,本主险合同效力终止:
(1)被保险人身故;
(2)续保时被保险人年满100周岁;
(3)投保人不再续保;
(4)本主险合同中列明的其他合同解除的情形。
6.6 争议处理 本主险合同履行过程中,双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向有管辖权的法院提起诉讼。
释义
7.1 周岁 指按有效身份证件(见7.2)中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。
7.2 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。
7.3 医院 指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。
挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。
7.4 保险事故 指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
7.5 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
7.6 医院 指中华人民共和国境内(港、澳、台地区除外)合法经营的二级以上(含二级)公立医院的普通部(不包含其中的特需医疗、外宾医疗、干部病房),不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
7.7 住院医疗费用 指被保险人住院期间发生的医疗费用,包括:
(1)床位费
指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费(不包括单人病房、套房、家庭病床)。
(2)加床费
指未满18周岁的被保险人在住院治疗期间,我们根据合同约定给付其合法监护人(限一人)在医院留宿发生的加床费;或女性被保险人在住院治疗期间,我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。
(3)重症监护室床位费
指住院期间出于医学必要(见7.8)被保险人需在重症监护室进行合理且必要的医疗而产生的床位费。重症监护室指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施,相对封闭管理,符合重症监护病房(ICU)、冠心病重症监护病房(CCU)标准的单人或多人监护病房。
(4)护理费
指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。
(5)膳食费
指住院期间根据医生的医嘱,由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内;根据各医疗机构的惯例,可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。
(6)检查检验费
指住院期间实际发生的,以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用,包括X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。
(7)治疗费
指住院期间以治疗疾病为目的,提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费,以及消耗品的费用,具体以就诊医院的费用项目划分为准。
本项责任不包含如下费用:物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法(见7.9)费用。
(8)药品费
指住院期间实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。
(9)医生费
指包括外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生的费用。
(10)手术费
指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费;若因器官移植而发生的手术费用,不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。
(11)救护车使用费
指住院期间以抢救生命或治疗疾病为目的,根据医生建议,被保险人需医院转诊过程中的医院用车费用,且救护车的使用仅限于同一城市中的医疗运送。
7.8 医学必要 指被保险人接受治疗或服务、使用器械或服用药品符合以下条件:
1、医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需;
2、在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需的水平;
3、与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致;
4、非主要为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他医疗提供方的方便;
5、非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关;
6、非试验性或研究性。
7.9 物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法 物理治疗是指应用人工物理因子(如光、电、磁、声等)来治疗疾病,具体疗法包括电疗、光疗、磁疗、热疗等;
中医理疗是指以治疗疾病为目的,被保险人接受由具有相应资格的医生实施的针灸治疗、推拿治疗、拔罐治疗或刮痧治疗;
其他特殊疗法包括顺势治疗、职业疗法及语音治疗。
7.10 恶性肿瘤 指由医院的专科医生(见7.11)明确诊断,被保险人发生的符合以下定义的恶性肿瘤。
恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴,其中不包含:
(1)原位癌 ;
(2)相当于Binet分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。
7.11 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件:
(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
7.12 化学疗法 指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱,在医院进行的静脉注射化疗。
7.13 放射疗法 指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织,以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本附加条款所指的放疗为被保险人根据医嘱,在医院的专门科室进行的放疗。
7.14 肿瘤免疫疗法 指应用免疫学原理和方法,使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性,激发和增强机体抗肿瘤免疫应答,并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内,协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
7.15 肿瘤内分泌疗法 指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法,用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗。
7.16 肿瘤靶向疗法 指在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗的药物需具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书。
7.17 恶性肿瘤住院医疗费用 包括床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。
7.18 社会医疗保险 本主险合同所称的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助等政府举办的基本医疗保障项目。
7.19 既往症 指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况:
1、本主险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
2、本主险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
3、本主险合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
7.20 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
7.21 先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
7.22 感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。
7.23 醉酒 指每百毫升血液的酒精含量大于或等于100毫克。
7.24 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
7.25 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
7.26 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
7.27 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身于其中的行为,如:江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
7.28 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
7.29 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。
7.30 职业病 指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循《中华人民共和国职业病防治法》中的相关规定及鉴定程序。
7.31 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范及常规,过失造成患者人身损害的事故。
7.32 酒后驾驶 指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
7.33 无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一:
1、没有取得驾驶资格;
2、驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
3、持审验不合格的驾驶证驾驶;
4、持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。
7.34 无有效行驶证 指下列情形之一:
1、未取得行驶证;
2、机动车被依法注销登记的;
3、未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
7.35 机动车 指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
7.36 净保险费 净保险费指不包含公司营业费用、佣金等其他费用的保险费。其计算公式为保险费×(1-35%)。
未满期净保险费的计算分两种情况:
(1)您为被保险人首次投保或非连续投保本保险的:
如果保险经过日数≤30日,未满期净保险费=净保险费;
如果保险经过日数>30日,未满期净保险费=净保险费×[1-(保险经过日数-30) / (保险期间的日数-30)],经过日数不足1日的按1日计算。
(2)您为被保险人连续投保本保险的:
未满期净保险费=净保险费×(1-保险经过日数/ 保险期间的日数),经过日数不足1日的按1日计算。

附表

平安e生保医疗保险(2017版)计划表

单位:人民币元

保障计划

计划A

计划B

计划C

计划D

年度保险金赔付限额

一般医疗保险金

20

50

100

300

恶性肿瘤医疗保险金

20

50

100

300

年免赔额

1

赔付比例

100%赔付

保障项目

保险金赔付限额

一般医疗保险金

住院医疗费用

同年度保险金赔付限额

指定门诊医疗费用

住院前后门诊急诊费用

恶性肿瘤医疗保险金

恶性肿瘤住院医疗费用

同年度保险金赔付限额

恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用